anexo IV

DECLARAÇÃO DE AUTENTICIDADE

Processo nº 53554.000106/2017-60

Eu, [nome], [nacionalidade], [estado civil], [qualificação], portador da Carteira de Identidade nº [RG], inscrito no Cadastro de Pessoa Física sob nº [CPF], residente à [endereço completo], representante legal do(a) [órgão ou entidade interessado], com sede na [endereço completo], DECLARO, sob minha responsabilidade pessoal e para que produzam todos os efeitos legais, serem autênticos e verdadeiros todos os documentos e cópias juntadas ao presente Termo de Solicitação de Doação.

Salvador/BA, [XXX] de [XXX] de 2017.

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[Nome]

[Cargo]

[RG], [CPF]